台中包通馬桶 第三軍醫大學新橋醫院 全軍心血管疾病研究所 黃嵐
由中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組發起的《急性肺栓塞診斷與治療中國專傢共識》正式發表於《中華心血管病雜志》第44卷第3期。該共識由我執筆，國內53名專傢共同編寫完成。
急性肺栓塞是常見的三大致死性心血管疾病之一。2010年中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組、中國醫師協會心血管內科醫師分會專傢組編寫瞭第一版《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專傢共識》，對規范我國急性肺栓塞的診斷流程和治療策略，提高我國急性肺栓塞診治水平起到瞭積極的推動作用。急性肺栓塞逐漸得到瞭臨床醫師的重視，早期診斷率不斷提高，越來越多的患者得到瞭及時治療，早期病死率也有明顯下降趨勢。但仍有相當多臨床醫師，尤其是基層醫院的醫師對急性肺栓塞的診斷意識還很薄弱，臨床實踐中仍存在誤診、漏診或診斷不及時，以及治療不規范的情況，更缺乏高危急性肺栓塞患者的搶救經驗。而且，近年來肺血管疾病領域相關研究發展迅速，發表瞭大量臨床試驗，對急性肺栓塞患者診斷、評估和治療等提供瞭新的研究證據，對急性肺栓塞的認識不斷提高。因此，我們在2010年專傢共識基礎上，對新近的臨床證據進行瞭系統研判，參考瞭國際最新急性肺栓塞診斷和治療指南，經認真研究討論，制訂瞭本共識。本共識是在吸收瞭國內外循證醫學證據和經驗的基礎上，結合我國人群的特點來制定的，既具有中國特色，又與國際接軌，是適合我國人群和國情的急性肺栓塞臨床診斷和治療策略。共識的出臺，對規范急性肺栓塞的診療有重要意義，將為廣大臨床醫師診療策略的制定提供簡便易用、切實可行的指導和參考。
與我國2010年專傢共識相比，本共識在易患因素、診斷治療策略、新型口服抗凝劑、慢性血栓栓塞性肺高壓等方面進行瞭更新。
第一，在易患因素方面，本共識在既往公認的易患因素的基礎上，結合研究進展，更新瞭新近發現的一些易患因素：如3個月內發生過心肌梗死或因心力衰竭、心房顫動或心房撲動住院，以及體外受精、感染、輸血、促紅細胞生成因子等，此外，急性肺栓塞與動脈疾病尤其動脈粥樣硬化有著共同的危險因素，如吸煙、肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病等。但在缺少任何已知獲得性危險因素的情況下仍可發生急性肺栓塞，這些患者中部分可檢測到遺傳缺陷，稱為遺傳性血栓形成傾向或遺傳性易栓癥，本共識也進行瞭相關闡述。
第二，在診斷方面，本共識提出瞭簡便易行的“三步走”策略：急性肺栓塞不僅臨床表現缺乏特異性，常規檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌註掃描、肺動脈造影常能明確診斷，但費用高，尤其肺動脈造影具有侵入性，許多基層醫院尚不具備檢查條件。結合我國實際情況，參照國際經驗，我們推薦對懷疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略，即首先進行臨床可能性評估，然後進行初始危險分層，最後逐級選擇檢查手段明確診斷。對高危患者首選CT肺動脈造影明確診斷；對非高危患者如臨床概率為中、低或可能性小，建議使用高敏法檢測D-二聚體，陰性可排除急性肺栓塞，從而減少不必要的影像學檢查和輻射。
第三，在治療方案制定方面，本共識強調必須迅速準確地對患者進行危險度分層，然後制定相應的治療策略：高危患者一旦確診，應迅速啟動再灌註治療，首選溶栓治療，溶栓禁忌或失敗者可行外科肺動脈血栓清除術，對全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者也可經皮導管介入治療。非高危患者，建議采用簡化版肺栓塞嚴重指數並結合影像學和心肌損傷標志物進一步危險分層。對中高危患者應嚴密監測，以及早發現血液動力學失代償，一旦出現及時啟動補救性再灌註治療。對中低危患者建議給予抗凝治療。對低危患者可考慮早期出院和傢庭治療。本共識詳細介紹瞭抗凝和溶栓常用藥物的種類、用法及註意事項，尤其對華法林、rt－PA等藥物結合我國證據提出瞭適合我國人群的推薦劑量和用法。基於近年來新型口服抗凝藥治療肺栓塞臨床療效和安全性的證據，共識首次推薦新型口服抗凝藥用於肺栓塞的治療和復發預防。
第四，在遠期並發癥方面，本共識提醒關註慢性血栓栓塞性肺高壓：急性肺栓塞後2年內0.1%~9.1%的患者會演變為慢性血栓栓塞性肺高壓。對於急性肺栓塞抗凝治療3個月後仍合並呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應評估是否存在慢性血栓栓塞性肺高壓。肺動脈內膜剝脫術是該病的首選治療，而肺動脈球囊擴張術已成為部分無法進行外科手術患者的替代治療方法。
此外，本共識還針對妊娠、腫瘤、復方口服避孕藥等特殊情況下急性肺栓塞的診斷、治療及預防給出瞭相應的指導意見。
總之，本共識根據國內外最新研究證據，制定瞭急性肺栓塞簡便易行的“三步走”診斷策略，強調早期危險分層，逐級選擇檢查手段明確診斷；治療上強調高危急性肺栓塞患者積極早期再灌註幹預及增加瞭新型口服抗凝劑應用；此外更新瞭慢性血栓栓塞性肺高壓、妊娠期和腫瘤患者急性肺栓塞診治等相關內容。希望本專傢共識的頒佈，能切實提高我國臨床醫師對急性肺栓塞的診斷意識，規范臨床診治行為，提高診療水平，使更多患者受益。
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